目前關(guān)于抑郁癥心理治療的研究雖然不及藥物治療的研究多，但已經(jīng)有相當(dāng)多的研究關(guān)注于設(shè)置時(shí)間限定的心理治療方法，主要治療形式為面對面?zhèn)€體治療。對抑郁障礙患者可采用的心理治療種類較多，常用的主要有：認(rèn)知行為治療、人際心理治療、心理動力學(xué)治療、婚姻家庭治療等。
一、適應(yīng)證
部分抑郁癥患者的抑郁癥狀與社會心理應(yīng)激、內(nèi)心沖突、人際困難或其他心理因素有關(guān)，心理治療對該部分患者尤其有效。
認(rèn)知行為治療可以矯正患者的認(rèn)知歪曲，減輕情緒癥狀，改善行為應(yīng)對能力，并可減少抑郁障礙患者的復(fù)發(fā)；人際心理治療主要處理抑郁障礙患者的人際問題，提高他們的社會適應(yīng)能力；心理動力學(xué)的短程心理治療可用于修通抑郁患者的內(nèi)心沖突和心理缺失；婚姻家庭治療可以改善康復(fù)期抑郁障礙患者的夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，減少不良家庭環(huán)境對疾病復(fù)發(fā)的影響。抑郁癥的心理治療選擇指征介紹如下：
認(rèn)知行為治療，選擇指征：明顯地對自我、世界和前途的認(rèn)知歪曲；固執(zhí)己見的思維方式；現(xiàn)實(shí)的不適應(yīng)（包括對其他心理治療效果不好者）；需要中到高度的指導(dǎo)；對行為訓(xùn)練和自我?guī)椭行Ч?/span>
人際心理治療，選擇指征：最近與家庭成員或他人發(fā)生爭執(zhí)或不和；社交或交往方面的問題；近來發(fā)生角色轉(zhuǎn)換或生活改變；不正常的悲傷反應(yīng)；需要低到中度的指導(dǎo)；對環(huán)境改變有效果者（建立可能的支持性社會關(guān)系）。
心理動力學(xué)治療，選擇指征：長期的空虛感和低估自己的價(jià)值；童年期的喪失或長期與父母分離；既往關(guān)系（如與雙親、伴侶）的沖突；有內(nèi)省能力；改變自我壓抑的能力；能夠評價(jià)夢與幻想；幾乎不需要指導(dǎo)；相對穩(wěn)定的外部環(huán)境。
二、療效
抑郁癥的治療包括急性期、鞏固期和維持期。對于急性期的治療，目前循證證據(jù)明確證明有效的心理治療方法主要包括：認(rèn)知行為治療（CBT）、人際心理治療（IPT）和婚姻家庭心理治療，這些對輕到中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，但對嚴(yán)重的或內(nèi)源性抑郁往往需要與藥物治療合用；而其他心理治療有效的證據(jù)相對較少。但從心理治療的長期效果來看，有研究分析顯示心理動力學(xué)療法也具有較好的療效，且與其他療法效果無明顯差異。另外，對治療效果的長期評價(jià)顯示，CBT 和 IPT 比藥物治療能更長久維持患者的緩解期。對于慢性抑郁，若將 CBT 和 IPT 作為急性期的單一治療，其療效可能弱于藥物治療；但即使是對藥物治療有效的慢性抑郁患者，合并心理治療也有助于改善其社交技能和自信心。
目前認(rèn)為，對抑郁障礙患者的心理治療可以有下述效果：①減輕和緩解心理社會應(yīng)激源的抑郁癥狀；②改善正在接受抗抑郁藥治療的患者對服藥的依從性；③矯正抑郁癥繼發(fā)的各種不良心理社會性后果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等；④最大限度地使患者達(dá)到心理社會功能和職業(yè)功能的恢復(fù)；⑤協(xié)同抗抑郁藥維持治療，預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)。
當(dāng)然，心理治療本身亦有“副反應(yīng)”。治療需要充裕的時(shí)間和足夠的耐心，且治療費(fèi)用較高，部分患者難以承受。另外，心理治療本身也會讓患者產(chǎn)生焦慮感或其他強(qiáng)烈的體驗(yàn)，部分患者難以應(yīng)對與處理。
三、方法簡介
CBT 治療（Cognitive-Behavioral therapy）
認(rèn)知行為治療是認(rèn)知心理治療和行為治療的融合體。認(rèn)知療法認(rèn)為，患者對自我、環(huán)境和未來的不合理信念及歪曲的態(tài)度是導(dǎo)致抑郁癥狀和社會功能受損的罪魁禍?zhǔn)住ＵJ(rèn)知治療的目的則是挑戰(zhàn)和糾正患者的不合理信念及態(tài)度，并改變其在現(xiàn)實(shí)生活中的相關(guān)行為，從而緩解抑郁癥狀。認(rèn)知治療是患者的一個(gè)學(xué)習(xí)過程，其間治療師扮演主動角色，可幫助患者澄清和矯正認(rèn)知歪曲和功能失調(diào)性假設(shè)。
可選用的治療技術(shù)有：識別自動性想法、識別認(rèn)知和邏輯錯(cuò)誤、對自己的想法做真實(shí)性檢驗(yàn)等。行為治療的理論基礎(chǔ)來源于行為理論和社會學(xué)習(xí)理論，是應(yīng)用實(shí)驗(yàn)和操作條件反射原理來認(rèn)識和處理臨床問題的一類治療方法。其治療技術(shù)包括：記錄日常情感活動、合理安排和計(jì)劃時(shí)間（如安排娛樂活動等）、自控訓(xùn)練、社交技巧訓(xùn)練、問題解決技巧、放松訓(xùn)練等。
IPT 治療（Interpersonal psychotherapy）
人際心理治療主要關(guān)注于患者目前的生活變故，比如：親友喪失、角色困擾、社會隔離和社交技巧缺乏，以及與抑郁發(fā)作有關(guān)的其他人際因素。IPT 治療是通過幫助患者識別出這些誘發(fā)其抑郁發(fā)作的人際因素，鼓勵其釋放哀傷、識別人際相關(guān)的情緒問題、幫助其解決角色困擾、學(xué)習(xí)必要的社交技能以建立新的人際關(guān)系和獲得必要的社會支持，從而改善抑郁。因?yàn)?IPT 強(qiáng)調(diào)抑郁癥是心身疾病而非單純的心理問題，是心身疾病而不是患者本人的心理問題導(dǎo)致了抑郁癥狀，因此在臨床上常與藥物治療互為補(bǔ)充。
心理動力學(xué)治療（psychodynamic psychotherapy）
心理動力學(xué)治療是在經(jīng)典的弗洛伊德精神分析治療方式上逐步改良和發(fā)展起來的一類心理治療方法，關(guān)注患者被壓抑或不被接受的內(nèi)心沖動、與罪惡或羞恥感相關(guān)的內(nèi)心沖突、人際關(guān)系問題以及成長過程中的心理缺失問題；其中，心理缺失一般是由患者與兒童期主要照顧者的情感關(guān)系問題所致，并進(jìn)一步導(dǎo)致了患者的自尊心問題和情緒調(diào)節(jié)問題。
根據(jù)治療時(shí)程，心理動力學(xué)治療可簡單分為長程和短程兩大類。目前推薦用于治療抑郁障礙的心理動力學(xué)治療主要為短程療法，但即使是短程治療也往往比其他療法的時(shí)程要長，且其治療目的往往不局限于短期的癥狀改善，而是希望修通患者潛在的心理缺失和內(nèi)心沖突，從而降低患者抑郁癥的易感性。
因此，心理動力學(xué)治療的治療內(nèi)容比其他心理治療方法更廣，同時(shí)包括現(xiàn)在和以前與焦慮、抑郁、自責(zé)相關(guān)的人際關(guān)系、自尊和內(nèi)心沖突問題。有時(shí)該類治療可提高患者藥物治療的依從性。
婚姻家庭治療
抑郁癥患者存在婚姻家庭問題并不少見，它的存在會妨礙抑郁的康復(fù)，它可以是抑郁的后果，也可能是誘因。因此，婚姻家庭心理治療有助于改善抑郁癥狀，常用的技術(shù)包括：行為干預(yù)、問題解決和婚姻策略指導(dǎo)等；一般提倡與藥物治療合用。
四、應(yīng)用
使用心理治療，必須將其整合到抑郁癥患者的精神科治療方案之中，同時(shí)兼顧臨床條件和患者因素。同藥物治療一樣，心理治療也存在醫(yī)患兩方面因素對心理治療療效的影響，即：治療師的資質(zhì)、技能與受訓(xùn)經(jīng)歷等，以及患者的病情嚴(yán)重程度、病程、對心理治療的態(tài)度和觀念、早年生活經(jīng)歷（如創(chuàng)傷）等。在治療方案的選擇上還需征求患者的意愿。
對于輕中度的抑郁癥患者，急性期首次治療可單一選用心理治療，其中CBT、IPT為I級證據(jù)支持，心理動力學(xué)療法為II級證據(jù)支持。對于特殊患者（如孕產(chǎn)婦、藥物不耐受者等）的急性期治療，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，也可首選心理治療。
CBT 和 IPT 在抑郁癥急性期治療的療程一般推薦 8-20 周（平均 1次/周，治療初期可 2次/周，有利于早期減輕抑郁癥狀），因?yàn)橛醒芯刻崾荆瑸槠?20 周的 CBT 療效較為期 8 周更有效。有證據(jù)顯示，急性期治療后的鞏固期應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心理治療，可有效預(yù)防抑郁癥狀的復(fù)發(fā)。此外，心理治療亦可與藥物治療合用適用于不同嚴(yán)重程度抑郁癥治療的各個(gè)階段 (急性期、鞏固期和維持期)。
盡管現(xiàn)行的治療指南皆提倡單一治療方案或單一抗抑郁藥物治療，但近年來的研究分析顯示，心理治療和藥物治療的聯(lián)合使用對抑郁癥的療效優(yōu)于單一治療，特別是在部分特殊病例研究中顯示有顯著的療效疊加作用，如慢性抑郁、嚴(yán)重復(fù)發(fā)性抑郁、住院患者等。聯(lián)合治療的優(yōu)勢在于：藥物有助于早期改善抑郁癥狀，心理治療有助于提高患者服藥的依從性，以及整體、全面地改善患者的功能狀態(tài)。
當(dāng)然，并不是所有的心理治療都會有效，不管采用哪種心理治療，治療師都應(yīng)當(dāng)及時(shí)并系統(tǒng)地評估患者對治療的反應(yīng)情況。一般而言，如果急性期治療4—8周患者癥狀無明顯改善（癥狀改善率＜20％），治療師應(yīng)該重新評估病情，根據(jù)不同心理治療方法的特點(diǎn)考慮調(diào)整心理治療的頻率與強(qiáng)度，或選擇其他的治療方法與方案（包括藥物治療和其他物理治療等）。
五、網(wǎng)絡(luò)輔助的心理治療
在過去的二十多年，絕大多數(shù)抑郁癥心理治療的研究側(cè)重在心理門診進(jìn)行的面對面?zhèn)€體治療，其療效已得到循證證據(jù)確認(rèn)。但是，一對一的個(gè)體心理治療需要消耗大量的治療師資源，使其應(yīng)用受到很大限制。近期已有一些研究開始著重探討心理治療的不同方式在抑郁癥中的應(yīng)用，包括團(tuán)體治療、電話咨詢和視頻語音咨詢等。治療師的作用主要為患者提供支持、鼓勵患者，并指導(dǎo)患者的治療過程。雖然與面對面治療的比較研究較少，但研究分析的效果量顯示，ICBT與面對面的治療效果相當(dāng)；有指導(dǎo)的ICBT治療效果明顯優(yōu)于無指導(dǎo)的ICBT，且治療過程中獲得治療師的支持越多則治療效果越好。所以，專家認(rèn)為ICBT可以作為面對面CBT的替代療法。但是，在ICBT中治療師所起的作用還需要進(jìn)一步的研究，希望將來借助于現(xiàn)代技術(shù)方法能夠使無指導(dǎo)的ICBT與有指導(dǎo)的ICBT 一樣有效，從而進(jìn)一步擴(kuò)大ICBT的適用范圍。
六、總結(jié)
部分抑郁癥患者的抑郁癥狀與認(rèn)知歪曲、社會心理應(yīng)激、內(nèi)心沖突、人際困難或其他心理因素有關(guān)，心理治療對該部分患者尤其有效；目前獲得循證醫(yī)學(xué)支持的心理治療主要有認(rèn)知行為治療、人際心理治療、心理動力學(xué)治療和婚姻家庭治療；對輕中度的抑郁患者、特殊群體患者（如孕婦）急性期治療可首選心理治療，鞏固期應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心理治療，可有效預(yù)防抑郁癥狀的復(fù)發(fā)。此外，心理治療亦可與藥物治療合用適用于不同嚴(yán)重程度抑郁癥治療的各個(gè)階段；心理治療本身亦有“副反應(yīng)”，治療師應(yīng)當(dāng)及時(shí)并系統(tǒng)地評估患者對治療的反應(yīng)情況，必要時(shí)調(diào)整治療方案；基于網(wǎng)絡(luò)的有指導(dǎo)的認(rèn)知行為治療與面對面的治療效果相當(dāng)，可以作為面對面CBT的替代療法，但如何能進(jìn)一步提高無指導(dǎo)ICBT的療效需進(jìn)一步研究。
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